Der Erstattungskodex umfasst eine Liste von Medikamenten, die aus Sicht der Sozialversicherung medizinisch geprüft und wirtschaftlich sind. Für die Medikamente auf dieser Liste übernimmt die Krankenkasse die Kosten. Die Liste ist nach dem Ampelprinzip aufgebaut: im grünen Bereich gibt es keine Hürden, diese Arzneimittel sind frei verschreibbar. Im gelben Bereich sind Verschreibungsregeln (Voraussetzungen) festgelegt, wie z.B.: bestimmte Laborwerte oder Altersgruppen, die von der Ärztin oder vom Arzt beachtet werden müssen.
Arzneimittel, die nicht im Erstattungskodex angeführt sind, können dann, wenn es keine andere Alternative gibt, von den Kassen bezahlt werden. Jedoch ist dafür eine Einzelfallbewilligung notwendig. Die Verordnung Ihres Arztes muss vom Chefarzt bei der Krankenkasse bewilligt werden, damit die Kosten übernommen werden.
Die Kosten für diese Medikamente werden dann von der Sozialversicherung bezahlt, wenn die Therapie medizinisch ausreichend und zweckmäßig ist, jedoch das Maß des Notwendigen nicht überschreitet. Bei dieser Beurteilung werden auch bestimmte ökonomische Gesichtspunkte berücksichtigt (keine kostengünstigere Alternative im EKO). Ob dies zutrifft, kann die behandelnde Ärztin bzw. der behandelnde Arzt einschätzen. Es werden dazu von der Sozialversicherung Software-Vergleichstools zur Verfügung gestellt.
Wird eine Verordnung für die Bewilligung eines Medikaments bei der Krankenkasse eingereicht, geschieht dies meist elektronisch über das Arzneimittel-Bewilligungssystem (ABS). Das ist ein online Kommunikationstool zwischen Ärztinnen und Ärzten und der Krankenkasse.
In der Ordination wird um Kostenübernahme für ein Medikament über ABS angesucht, und dort erfolgt auch die Rückmeldungen auf eingereichte Verordnungen.
Die Verordnung samt Beurteilung der Krankenkasse kann als Ausdruck an Patientinnen und Patienten ausgehändigt werden. Mit diesem Ausdruck aus dem ABS kann der Antrag auf einen Bescheid (begründete schriftliche Entscheidung der Kasse) gestellt werden.
Ein Bescheid ist eine formelle, schriftliche Entscheidung der Kasse über die Kostenübernahme von Medikamenten, die begründet werden muss. Er kann beantragt werden, wenn die Krankenkasse die per Verordnung eingereichte Kostenübernahme für ein Medikament ablehnt.
Die Kasse muss dann erneut und im Detail prüfen, ob die Ablehnung der Kostenerstattung für ein Medikament begründet ist und binnen 14 Tagen eine formelle Entscheidung treffen. Die Krankenkasse kann die Kostenerstattung im Bescheid bewilligen oder weiterhin ablehnen. Die Beantragung und Ausstellung eines Bescheids ist laut Sozialversicherungsgesetz kostenfrei.
Der Antrag auf einen Bescheid kann schriftlich bei der Krankenkasse eingereicht werden. Es spielt keine Rolle, ob der Antrag per E-Mail, online-Plattform, Brief oder Fax eingebracht wird.
Wichtig ist, dass der Antrag den (abgelehnten) Ausdruck aus dem Arzneimittel-Bewilligungssystem mit der konkreten Anfrage zur Kostenübernahme eines Medikaments enthält. Darin muss der vollständige Name der Patientin bzw. des Patienten, die Sozialversicherungsnummer, das Datum der Ablehnung der Verordnung sowie der Name des Medikaments genannt werden. Alle Schreiben zum Antrag sollten gut aufbewahrt werden.
Die Kasse hat gesetzlich nach der Antragstellung zwei Wochen Zeit, um einen Bescheid auszustellen. In manchen Fällen kann es etwas länger dauern. Nach einer Woche kann der Eingang des Schreibens bei der Krankenkasse telefonisch erfragt und der Status sowie die Bearbeitungsfrist abgefragt werden.
Wenn nach der Ablehnung einer Verordnung auch ein negativer Bescheid ausgestellt wird, gibt es eine gesetzliche Überprüfungsmöglichkeit: Es kann eine Klage beim Arbeits- und Sozialgericht eingeleitet werden. Der genaue Gerichtsstandort ist abhängig vom Wohnort. Die negative Entscheidung der Kasse wird bei Gericht nochmals mit Hilfe eines Sachverständigen durch einen Richter geprüft und danach eine Entscheidung getroffen.
Wichtig: Es bleiben 4 Wochen ab Zustellung des Bescheids Zeit, ein Verfahren einzuleiten. Diese Frist beginnt, sobald der Bescheid bei der Post hinterlegt ist, auch wenn er noch nicht abgeholt worden ist. Der Antrag (die Klage) auf das Verfahren kann in diesem Zeitraum per Brief, Fax oder auch E-Mail erfolgen und auch beim Gericht mündlich zu Protokoll gegeben werden bzw bietet die Arbeiterkammer für ihre Mitglieder eine Rechtsberatung und Vertretung vor Gericht an. Üblicherweise decken auch Rechtsschutzversicherungen diese Art von Verfahren ab.
Es folgt ein kostenloses Verfahren bei Gericht. Egal ob das Medikament letztendlich bewilligt wird oder nicht. Die Kosten sind nicht vom Patienten zu tragen.
Im Verfahren wird die Krankengeschichte thematisiert. Es kann also sein, dass vom Gericht Gutachten beauftragt werden. Es besteht keine Anwaltspflicht. Es kann aber kostenlose Beratung und Vertretung in Anspruch genommen werden, etwa durch die Arbeiter- oder Wirtschaftskammer.
Die Krankenkasse hat Anspruch auf Unterlagen, die für die Abrechnung mit dem Vertragsarzt relevant sind, aber Sie hat kein Recht auf eine vollständige Krankengeschichte und kann auch in die medizinische Therapie nicht eingreifen. Die Chefärzte haben nur die Möglichkeit zu entscheiden, ob Sie Kosten übernehmen, dürfen aber in die Therapie nicht eingreifen.
Es kann sein, dass für die Entscheidung zur Bewilligung über die Kostenübernahme medizinische Belege erforderlich sind. In diesem Fall kann die Kasse anregen, dass derartige Unterlagen übermittelt werden, um eine bessere Entscheidungsgrundlage zu haben. Dabei kann es sich um Laborwerte, Operationsbefunde, Arztbriefe etc. handeln. Diese Dokumentation kann auch an Patientinnen und Patienten ausgehändigt werden. Es ist sinnvoll, diese aufzubewahren.
Es kann erfolgversprechend sein, einen Kostenerstattungsantrag bei der privaten Zusatzversicherung zu beantragen. Allerdings sollte hierfür vorab ein Antrag auf Kostenübernahme (Verordnung) bei der gesetzlichen Krankenkasse gestellt und erfolglos gewesen sein.
Wichtig ist, dass es sich bei dem Medikament um ein in der EU zugelassenes Arzneimittel zur Behandlung einer Erkrankung und kein sogenanntes Lifestyle Präparat handelt. Oft gibt es, je nach Versicherungsvertrag, ein Budgetlimit für Medikamente.
Bei einem Wechsel der Krankenkasse wechselt die Zuständigkeit der Ansprechpartner und die Institution. Da aber in Österreich für alle dasselbe Leistungsrecht gilt, dürfte dies theoretisch keinen Unterschied machen. In der Praxis zeigt sich, dass die Kassen leicht voneinander abweichende Bewilligungspraxen haben.
Es ist auch möglich, doppelt versichert zu sein, der häufigste Fall ist einerseits eine Anstellung, womit man bei der Österreichischen Gesundheitskasse (ÖGK) versichert ist, und andererseits durch eine zusätzliche selbstständige Tätigkeit, die auch die Pflichtversicherung bei der Sozialversicherung für Selbstständige (SVS) begründet. In dem Fall hat man ein Wahlrecht oder kann mit einem neuen Rezept später die zweite Kasse in Anspruch nehmen.